kub
Островок  здоровья

----
  
записная книжка врача акушера-гинеколога Маркун Татьяны Андреевны
----
 
 
 

Токолитики

Токолитики - вещества, уменьшающие сократительную функцию матки, и потому применяющиеся главным образом при угрозе преждевременных родов, а также с целью кратковременного прекращения родовой деятельности матки при необходимости проведения других, чаще всего - неотложных, лечебных мероприятий. Как правило, токолитики эффективны, если их применение начинается в самом начале преждевременных родов, когда цервикальная дилатация не превышает 4 см, а цервикальное сглаживание - менее 80%, причем их применение показано, если сроки беременности находятся в пределах 24-33 недель (по мнению некоторых авторов, - в пределах 20-36 недель): при сроках беременности, меньших, чем 20 недель, токолитики противопоказаны.

Известно множество лекарственных средств, обладающих способностью понижать сократительную активность матки, однако далеко не все из них применяются в клинической практике в качестве токолитиков. Во-первых, многие из этих веществ способны оказать нежелательное и даже фатальное действие на плод. Во-вторых, клиническое применение некоторых из них в акушерско-гинекологической практике не обосновано достаточным фактическим материалом. Так, известно, что антагонисты кальция, например, нифедипин, и нестероидные противовоспалительные вещества - ингибиторы биосинтеза простагландинов, например, индометацин, способны пролонгировать беременность, предотвращая сокращения матки. Однако до сих пор клиническая значимость этих эффектов остается дискуссионной: для антагонистов кальция - из-за недостаточности клинического материала, а для нестероидных противовоспалительных средств из-за имеющихся сведений об их неблагоприятном воздействии на организм плода.

Не менее сложен вопрос, касающийся рекомендуемого рядом авторов применения в качестве токолитика этилового спирта (Ethanol). Эти рекомендации обосновываются тем, что этанол, во-первых, угнетает сокращения матки даже при незначительных его концентрациях в крови - 0,12-0,18% (предлагается вводить внутривенно 10% раствор этанола со скоростью 7,5 мл/кг/час в течение 2 часов и затем продолжать инфузию со скоростью 1,5 мл/кг/час в течение 10 часов) и, во-вторых, не вызывает респираторного дистресса у плода. Однако рекомендации по применению этанола в качестве токолитика встречают возражения, обосновываемые прежде всего недостаточностью фактического материала, который позволил бы признать предлагаемый метод действительно безопасным для матери и для плода, даже если признать справедливыми данные об отсутствии нежелательного действия (в применяемых в качестве токолитика дозах) этанола, в отличие от действия ритодрина, на сердечно-сосудистую систему.

До недавнего прошлого в качестве лекарств, способных уменьшать сократительную функцию матки и тем самым предотвращать преждевременные роды, применялись только спазмолитики, холиноблокаторы, седативные средства, магнезия сульфат, однако в последние годы, наряду с применением этих лекарств и для тех же целей, широкое применение нашли β2-адреномиметики, занявшие лидирующее положение в группе токолитиков. Применение β2-адреномиметиков в качестве токолитиков обосновывается их способностью вызывать расслабление мышц матки и уменьшать силу и частоту их сокращений. Установлено, что стимуляция β2-адренорецепторов или блокада α-адренорецепторов матки сопровождается угнетением ее сократительной функции, тогда как блокада β2-адренорецепторов или возбуждение α-адренорецепторов матки способствует, наоборот, усилению ее сокращений. Эти эффекты агонистов и антагонистов адренорецепторов матки настолько отчетливы, что они применяются для регуляции ее сократительной функции. Так, β2-адреноблокатор пропранолол (анаприлин, индерал) применяется для возбуждения и усиления родовой деятельности при ее первичной слабости и для предупреждения послеродовых осложнений, связанных с нарушением сократительной способности матки (см.: Машковский М.Д., 1993) - с этой целью анаприлин назначают в дозе 20 мг 4-6 раз с интервалами 30 минут (80-120 мг в сутки), или - с профилактической целью - по 20 мг 3 раза в сутки в течение 3-5 дней.

Выяснилось, что β2-адреномиметики не только уменьшают сократительную активность матки, но и улучшают маточно-плацентарное кровообращение путем понижения тонуса артериол матки и увеличения кровотока (см.: Машковский М.Д., 1993).

β2-АДРЕНОМИМЕТИКИ

В настоящее время в качестве токолитиков из группы β2-адреномиметиков в основном применяются фенотерол (партусистен), сальбутамол (сальбупарт), ритодрин, гексопреналин (гинипрал), тербуталин (табл. 16).

Таблица 16. Препараты токолитиков
Наименование Форма выпуска Показания Дозирование препарата
Ритодрина гидрохлорид
(Ritodrine hydrochloride)
Yutopar
Раствор в ампулах, каждый мл которого содержит 10 мг (10 мг/мл) или 15 мг (15 мг/мл) ритодрина гидрохлорида.

Таблетки по 10 мг

Угроза преждевременных родов Вводится внутривенно в начальной дозе 50 мкг в минуту, затем дозу увеличивают на 50 мкг/мин каждые 10 минут до прекращения сокращений матки.

Эффективная доза 150-350 мкг/мин (максимальная доза - 350 мкг/мин). При необходимости в/в инфузию можно продолжать в течение 12-48 ч после прекращения сокращений матки. Целесообразно инфузию производить с помощью перфузионного насоса (концентрация раствора 3 мг/мл), а при отсутствии насоса концентрация раствора должна быть равна 0,3 мг/мл (раствор готовят с применением декстрозы).

Поддерживающая терапия. Внутрь назначается по 1 табл. (10 мг) за 30 минут до окончания в/в инфузии; в первые 24 ч назначается по 1 табл. каждые 2 часа, затем - по 1 табл. каждые 4-6 часов (в зависимости от эффекта); общая суточная доза внутрь - не более 120 мг. Вводится по 10 мг каждые 3-8 ч в течение 12-48 часов после остановки кровотечения

Партусистен (Partusisten; Fenoterol) Таблетки по 0,005 г (5 мг)

Ампулы по 0,005 г (0,5 мг) для приготовления растворов для внутри венных введений

Угроза преждевременных родов Внутрь по 5 мг каждые 2-3 ч; суточная доза - не более 40 мг (при выраженной тахикардии разовая доза - 2,5 мг, а суточная - до 30 мг); курс лечения 1-3 недели.

Внутривенно вводят капельно (0,5 мг в 250-500 мл 5% раствора глюкозы по 15-20 капель в минуту до угнетения сокращений матки)

Тербуталин (Terbutalin) Раствор для инъекций (1 мл -0,5 мг) в ампулах, таблетки 2,5 мг Угроза преждевременных родов или самопроизвольного выкидыша после 16 недель беременности Внутривенно капельно в течение 8 часов вводится 5 мг тербуталина (предварительно содержимое ампулы разводят в 1 л изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы) со скоростью 10 мкг/мин, затем скорость введения повышают каждые 10 мин на 5 мкг до 25 мкг/мин. После этого каждые 30 мин дозу уменьшают на 5 мкг до эффективной поддерживающей дозы. Для поддерживающей терапии применяют таблетки (по 5 мг 3 раза в день).
Гинипрал (Gynipral) Таблетки по 0,5 мг

Раствор в ампулах 2 мл (0,005 мг активного вещества 1 мл)

Быстрое подавление схваток при родах в случае острой внутриматочной асфиксии плода, иммобилизация матки перед операцией кесарева сечения, перед мануальным поворотом плода, при пролапсе пуповины (острый токолиз)

Угнетение преждевременных схваток при наличии сглаженной шейки матки и/или недостаточном раскрытии зева матки (массивный токолиз).

Предотвращение преждевременных родов (длительный токолиз)

При остром токолизе - развести 0,01 мг активного вещества (1 ампула) в 10 мл раствора хлорида натрия или глюкозы. Вводить в течение 5-10 мин

Массивный токолиз - инфузия раствора со скоростью 0,3 мкг/мин

Длительный токолиз - инфузия раствора со скоростью 0,075 мкг/мин; если сокращения матки отсутствуют в течение 48 часов, можно назначить препарат в таблетках (сначала 1 таблетка, затем через 3 часа по 1 табл каждые 4-6 ч, всего 8-4 табл в день)

Сальбупарт (Salbupart) Ампулы по 5 мл (1 мл раствора содержит 0,001 г сальбутамола) Угрожающие преждевременные роды, истмико-цервикальная недостаточность Раствор вводится внутривенно капельно (содержимое 1-2 ампул растворить в 500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы) со скоростью 20 40 капель в минуту (пульс беременной при инфузии не должен превышать 120 ударов в 1 мин).


РИТОДРИНА ГИДРОХЛОРИД (Ritodrine hydrochloride)

Препараты: Yutopar и др.

Ритодрина гидрохлорид - β2-адреномиметик, понижающий сократительную функцию миометрия и потому относящийся к группе токолитиков. Препарат применяется главным образом для ослабления родовой деятельности при угрозе преждевременных родов. Эффективность препарата, как и других токолитиков, высока, если его введение начинается как можно раньше после установления диагноза преждевременных родов. В частности, эффективность ритодрина особенно высока, если цервикальная дилатация не превышает 4 см, а цервикальное сглаживание меньше 80%, причем, как и другие токолитики он может быть применен для предотвращения преждевременных родов при беременности, сроки которой большие, чем 20 недель, и меньшие, чем 34-36 недель.

Ритодрина гидрохлорид вводится в организм либо внутривенно, либо внутрь. После внутривенного введения ритодрина гидрохлорида со скоростью 0,15 мг/мин в течение 1 часа максимальный его уровень в сыворотке крови небеременных женщин составляет 32-52 нг/мл, частота сердечных сокращений повышается в среднем на 19-40 сокр/мин, систолическое давление повышается в среднем на 4 мм Hg, диастолическое давление понижается в среднем на 12,3 мм Hg, а период полужизни (Т1/2) в плазме крови равен 1,7-2,6 часам. После введения внутрь биодоступность ритодрина гидрохлорида составляет примерно 30%, причем после однократного приема 10 мг препарата максимальная концентрация его в крови выявляется спустя 30-60 мин (5 нг/мл). Предполагается, что эффективность ритодрина повышается при комбинировании его с глюкокортикоидами, однако глюкокортико-иды способствуют развитию вызываемого иногда ритодрином отеку легких (см. ниже).

Ритодрин противопоказан при начавшихся предродовых кровотечениях, когда требуется быстрое родоразрешение, при хориоамнионите, внутриматочной гибели плода, при эклампсии и преэклампсии, гипертензии, отслойке плаценты, при разрыве плодных оболочек (опасность инфицирования), дистрессе плода, а также при сердечно-сосудистых заболеваниях, легочной гипертензии, тиреотоксикозе, сахарном диабете (препарат способен вызвать гипергликемию).

К наиболее серьезным побочным эффектам ритодрина гидрохлорида относится отек легких матери: развитию отека способствует перегрузка жидкостью, многоплодная беременность, болезни сердца, инфекционные процессы. Не исключено, что в развитии отека легких важную роль выполняет стимуляция ритодрином гидрохлоридом секреции ренина и связанной с этим - секреции альдостерона, который, усиливая реабсорбцию ионов натрия в почечных канальцах, приводит к задержке жидкости в организме и тем самым способствует повышению степени гидратации организма. Отек легких при применении ритодрина наблюдается чаще, если одновременно вводятся глюкокортикоиды.

Для предотвращения возможного отека легких необходимо при применении ритодрина гидрохлорида контролировать степень гидратации, уменьшить количество жидкости, принимаемой больной (не более 1,5-2 литра в сутки). При первых же признаках отека легких введение ритодрина гидрохлорида должно быть прекращено и должны быть назначены диуретики. Как и все адреномиметики, ритодрина гидрохлорид может вызвать тахикардию (практически у всех больных), пальпитацию, нарушения ритма сердца (экстрасистолия и др.), боли в груди и ишемию миокарда (по данным ЭКГ- исследований), а также тремор, тошноту, рвоту, транзиторную гипергликемию и гиперинсулинемию. Выраженность тахикардии зависит от дозы ритодрина гидрохлорида и с уменьшением его дозы она исчезает, однако дозирование препарата, как правило, должно быть таким, чтобы частота сердечных сокращений в минуту не превышала бы 140. При применении ритодрина гидрохлорида возможно также развитие лейкопении (при длительном внутривенном введении), гипокалиемии (ионы калия из интрацеллюлярных участков перемещаются внутрь клетки), а также (в редких случаях) - нарушение функции печени (повышение активности аминотрансфераз), аллергические реакции.

САЛЬБУПАРТ (Salbupart)

Действующее вещество препарата - β2-адреномиметик сальбутамол, обладающий также бронхоспазмолитическим действием. Сальбупарт применяют при угрозе преждевременных родов, а также после операций на беременной матке. По показаниям, противопоказаниям и побочным эффектам близок к партусистену (фенотеролу).

ГИНИПРАЛ (Gyrtipral)

Действующее вещество препарата - β2-адреномиметик гексопреналин. Применяется в качестве токолитика при угрозе преждевременных родов, при острой внутриутробной асфиксии плода (фетальный дистресс), при дискоординированной родовой деятельности, для угнетения сокращений матки (иммобилизация матки) перед кесаревым сечением, а также перед мануальным поворотом плода из поперечного положения. Особенно показан препарат для торможения преждевременных схваток при наличии сглаженной шейки матки или при отсутствии укорочения и расширения шейки матки.

Препарат противопоказан при сердечно-сосудистых заболеваниях, болезнях печени и почек, закрытоугольной глаукоме, тяжелых маточных кровотечениях, преждевременной отслойке плаценты, эндометрите. Препарат малоэффективен, если разрыв оболочек произошел, а зев матки раскрыт более, чем на 2-3 см.

Поскольку гинипрал способен вызвать отеки (диурез уменьшается), при его применении необходимо ограничить прием жидкости и потребление соли, а объем расворов, вводимых в виде инфузий, не должен превышать 1,5 литра.

Источник: Бороян Р.Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов: Практическое руководство для врачей. — Москва: ООО "Медицинское информационное агентство", 1997. - 224с., ил.


 
 

Куда пойти учиться



 

Виртуальные консультации

На нашем форуме вы можете задать вопросы о проблемах своего здоровья, получить поддержку и бесплатную профессиональную рекомендацию специалиста, найти новых знакомых и поговорить на волнующие вас темы. Это позволит вам сделать собственный выбор на основании полученных фактов.

Медицинский форум КОМПАС ЗДОРОВЬЯ

Обратите внимание! Диагностика и лечение виртуально не проводятся! Обсуждаются только возможные пути сохранения вашего здоровья.

Подробнее см. Правила форума  

Последние сообщения



Реальные консультации


Реальный консультативный прием ограничен.

Ранее обращавшиеся пациенты могут найти меня по известным им реквизитам.

Заметки на полях


навязывание услуг компании Билайн, воровство компании Билайн

Нажми на картинку -
узнай подробности!

Новости сайта

Ссылки на внешние страницы

20.05.12

Уважаемые пользователи!

Просьба сообщать о неработающих ссылках на внешние страницы, включая ссылки, не выводящие прямо на нужный материал, запрашивающие оплату, требующие личные данные и т.д. Для оперативности вы можете сделать это через форму отзыва, размещенную на каждой странице.
Ссылки будут заменены на рабочие или удалены.

Тема от 05.09.08 актуальна!

Остался неоцифрованным 3-й том МКБ. Желающие оказать помощь могут заявить об этом на нашем форуме

05.09.08
В настоящее время на сайте готовится полная HTML-версия МКБ-10 - Международной классификации болезней, 10-я редакция.

Желающие принять участие могут заявить об этом на нашем форуме

25.04.08
Уведомления об изменениях на сайте можно получить через раздел форума "Компас здоровья" - Библиотека сайта "Островок здоровья"

Островок здоровья

 
----
Чтобы сообщить об ошибке на данной странице, выделите текст мышью и нажмите Ctrl+Enter.
Выделенный текст будет отправлен редактору сайта.
----
 
Информация, представленная на данном сайте, предназначена исключительно для образовательных и научных целей,
не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения, и не может служить заменой очной консультации врача.
Администрация сайта не несёт ответственности за результаты, полученные в ходе самолечения с использованием справочного материала сайта
Перепечатка материалов сайта разрешается при условии размещения активной ссылки на оригинальный материал.
© 2008 blizzard. Все права защищены и охраняются законом.



 
----